Защемление нерва в руке — распространенное профессиональное заболевание периферической нервной системы у людей, чья деятельность связана с работой за компьютером или с ручным инструментом. То есть люди, имеющие постоянную нагрузку на руки в первую очередь склонны к получению защемления нерва.
В настоящее время заболевания периферической нервной системы представляют собой значительную социальную проблему.
Справочно. Поражения периферической нервной системы, известные как туннельные невропатии, встречаются довольно часто в клинической практике.
Туннельные невропатии составляют примерно 1/3 всех заболеваний периферической нервной системы, и в литературе описывается более 30 их форм.
Риск получить заболевание рук высокий у спортсменов, пожилых людей, использующих костыли, подростков, любящих компьютерные игры, молодоженов, спящих в обнимку в неудобной позе. Неаккуратное резкое движение может вызвать острую боль или скованность.
Почувствовав дискомфорт, боль, онемение, покалывание или утрату движения в руке, необходимо обратиться за консультацией к врачу. Дело в том, что самолечение для такого “кажущегося” простым заболевания неприемлемо по причине возможных осложнений.
Что такое туннельный синдром
Туннельный синдром это комплекс клинических проявлений (чувствительных, двигательных и трофических), вызванных сдавлением или ущемлением нерва в узких анатомических пространствах (туннели).
Эти узкие анатомические пространства, составляющие стенки анатомических туннелей, обычно состоят из естественных анатомических структур (костей, сухожилий, мышц), через которые периферические нервы и сосуды нормально проходят свободно.
Справочно. Однако при определенных патологических условиях эти каналы могут сужаться, вызывая нервно-канальные конфликты.
В качестве синонимов для диагноза “туннельный синдром” используются следующие:
- туннельная невропатия;
- компрессионно-ишемическая невропатия;
- ловушечная невропатия;
- капканный синдром.
Проведенные исследования показали, что среди 68 пациентов, обратившихся с диагнозом «туннельная невропатия», карпальный туннельный синдром диагностировали в 70,6% случаев (48 человек), кубитальный туннельный синдром – в 19,1% (13 человек), туннельная невропатия срединного нерва на уровне круглого пронатора – в 4,4% (3 человека), синдром ложа Гийона – в 2,9% (2 человека), туннельная невропатия глубокой ветви лучевого нерва на уровне аркады Фрозе — в 1,5% (1 человек) и компрессионная невропатия срединного нерва в нижней трети плеча — в 1,5% (1 человек).
Хотя выборка в исследовании не очень большая, тем не менее она может быть принята за статистическую базу.
Справочно. Следует заметить, что традиционно туннельный синдром рассматривается как компрессионно-ишемическая невропатия, что предполагает основное лечение в виде декомпрессии нервного ствола или снижение воспаления при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов.
Однако такой подход не учитывает, что причиной повреждения нерва может быть не только компрессия нервного ствола, но и нарушения естественной подвижности нерва в нервном ложе.
Обычно при движении нервы подвергаются разным воздействиям (сдавлению, растяжению, перегибам, продольному и поперечному смещению), которые обычно переносятся без боли или дефицита функции. Но для нормального функционирования нерва необходима свобода движения в окружающих тканях и структурах.
Справочно. Даже незначительное уменьшение подвижности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с последующим образованием спаек, которые дополнительно ограничивают движение нерва.
Кроме того, спайки приводят к нарушению оттока крови и лимфы, образованию отека соединительной ткани нерва и компрессии нервных волокон.
Таким образом, перспективным является подход к изучению туннельной невропатии, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его подвижности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза.
Туннельный синдром руки
Защемление нерва в руке диагностируется при следующих формах туннельного синдрома:
Поражение срединного нерва:
Синдром запястного канала (поражается запястье) — туннельный синдром запястного канала, также известный как синдром карпального канала;
Пронаторный синдром (синдром круглого пронатора (поражается верхняя треть предплечья)) — синдром Сейфарта, также называемый паралич новобрачных, паралич медового месяца, а также паралич любовников;
Супракондилярный синдром (поражается нижняя треть плеча) — синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье.
Поражение локтевого нерва:
Синдром Гюйона (боли в ладони) — ульнарный туннельный синдром запястья, также известный как синдром ложа Гюйона, компрессионно-ишемическая невропатия дистальной части локтевого нерва;
Синдром кубитального канала (боли в локте) — компрессионная невропатия локтевого нерва в кубитальном канале, кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич.
Поражение лучевого нерва:
Синдром компрессии лучевого нерва (локализуется в области подмышечной впадины) — также известный как «костыльный паралич»;
Синдром компрессии лучевого нерва (на уровне средней трети плеча) — синдром спирального канала, также известный как синдром «ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», и «лавочки»;
Синдром компрессии лучевого нерва (ощущается в подлоктевой области) — также известный как теннисный локоть, синдром супинатора, синдром Фрозе, синдром Томсона-Копелля, синдром «локоть теннисиста», компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области.
Таблица 1. Основные туннельные невропатии верхних конечностей
| Туннельный синдром | Поврежденный нерв |
|---|---|
| Синдром запястного канала | Компрессия срединного нерва |
| Синдром круглого пронатора | Компрессия срединного нерва в верхней трети предплечья в фиброзно-мышечном канале |
| Синдром супракондилярного отростка плеча | Невропатия срединного нерва в нижней трети плеча в непостоянном “надмыщелковом кольце” |
| Синдром канала Гийона | Сдавление глубокой ветви локтевого нерва |
| Синдром кубитального канала | Компрессия локтевого нерва под коллатеральной связкой |
| Синдром супинатора | Перегиб и сдавление, а также трение задней (глубокой) ветви лучевого нерва |
| Синдром спирального канала | Компрессия лучевого нерва в спиральном канале |
| Радиальный туннельный синдром запястья | Компрессионная невропатия поверхностной ветви лучевого нерва |
| Компрессионно-тракционная невропатия пальцевых (межпальцевых) нервов руки на уровне метакарпофалангеальных сочленений в интермета-карпальных тоннелях | |
| Невропатия мышечно-кожного нерва при микротравматизации сухожилием двуглавой мышцы плеча |
Невропатия срединного нерва и его ветвей
На внутренней стороне плечевой кости, примерно на 5–6 см выше медиального надмыщелка, нерв может быть сдавлен шпорой, вызывая поражение основного ствола срединного нерва.
В верхней части предплечья нерв может также подвергаться сдавливанию при прохождении через круглый пронатор.
Пронаторный синдром
Синдром сдавления пронатора, также определенный как патологическое сжатие срединного нерва в верхней трети предплечья, возникает в фиброзно-мышечном канале, сформированном локтевой и плечевой головками круглого пронатора.
Справочно. Это также может быть результатом изгиба и трения нерва при прохождении через фиброзную арку в ближней части поверхностного сгибателя пальцев, что происходит в результате многократных и вынужденных пронаторных движений при одновременном сгибании пальцев.
Термин «пронаторный синдром» впервые был использован H. Seyffarth в 1951 году для описания сдавливания срединного нерва на близком уровне предплечья.
Это состояние обычно вызвано повторяющимися напряженными пронаторными движениями предплечья и кисти в результате хронической профессиональной, домашней или спортивной травмы, сопровождающейся одновременным напряженным сгибанием пальцев руки (например, при работе с отверткой или при сжатии белья).
Эти движения часто встречаются у музыкантов (пианистов, скрипачей, флейтистов и особенно часто у гитаристов), стоматологов, спортсменов и могут быть вызваны и продолжительным давлением на ладонной стороне верхней трети предплечья.
Основной симптом при пронаторном синдроме — боль в верхней части ладони предплечья, которая распространяется далее по предплечью и усиливается при работе, но уменьшается или уходит в покое. При пальпации возникает местная боль в области круглого пронатора (ладонная сторона верхней части предплечья), и появляется симптом Тинеля в той же области.
Типичный пронаторный туннельный синдром сопровождается парестезиями вдоль срединного нерва и болью в ближней части предплечья с минимальной слабостью. Он может быть спутан с карпальным туннельным синдромом, так как клиническая картина может быть очень похожей.
Справочно. Однако отличительными особенностями могут быть отсутствие ночной боли и уменьшение чувствительности на ладонной стороне вдоль срединного нерва при различных синдромах.
Синдром переднего межкостного нерва предплечья
Передний межкостный нерв предплечья представляет собой исключительно двигательное ответвление срединного нерва, которое обычно отходит слегка дистальнее от круглого пронатора.
Место компрессии этого нерва на передней поверхности предплечья связано с наличием патологических тканевых образований, находящихся на расстоянии около 6–8 см от наружного надмыщелка.
Kilon и Nevin (1952) впервые связали случаи изолированного паралича длинного сгибателя большого пальца и наружной части глубокого сгибателя пальцев с поражением переднего межкостного нерва.
Справочно. Идиопатическая невропатия переднего межкостного нерва (синдром Кило-Невина) может быть следствием его хронической травматизации (например, из-за повседневных действий, таких как сгибание труб, ношение сумок, письмо в неудобном положении).
Основным симптомом этого состояния является парез длинного сгибателя большого пальца, а также парез глубокого сгибателя среднего пальца. Кисть при сгибании пальцев в кулак имеет характерный вид: дистальные фаланги большого, указательного и среднего пальцев оказываются разогнутыми.
Характерной для данного синдрома является и поза большого и указательного пальца при щипковом захвате: дистальные фаланги оказываются в положении разгибания, что мешает пациенту сложить букву «О» большим и указательным пальцем.
Синдром запястного канала
Карпальный канал, который образуется удерживателем сгибателей и покрыт костями и суставами запястья, является местом для ветвления срединного нерва на конечные двигательные и чувствительные нервы.
Он иннервирует ладонную поверхность кожи I, II, III и лучевую половину IV пальцев и мышц тенара. Нередко двигательная ветвь срединного нерва, иннервирующая мышцы тенара, проходит через удерживатель сгибателей, что может привести к нарушению функций этих мышц при сдавлении, не затрагивая чувствительность.
Распространенность карпального туннельного синдрома варьирует от 1-5% среди населения и до 14,5% среди профессиональных групп, с женщинами, страдающими им чаще, чем мужчины. В проведенных исследованиях частота этого синдрома составляла 87,8 на 100 000 человек для мужчин и 192,8 для женщин.
Справочно. Наибольший пик заболеваемости наблюдается у женщин в возрасте от 45 до 54 лет, в то время как заболеваемость у мужчин увеличивается с возрастом.
Клинический образ характеризуется ночным и утренним онемением пальцев рук.
Чаще всего онемение проявляется в I, II, III пальцах, иногда оно ощущается во всех пальцах руки. Реже возникают боли в пальцах и кистях, которые могут распространяться на предплечья, плечи и даже на шею.
У большинства пациентов поднятие рук вверх усиливает симптомы болезни, а опущенное положение рук уменьшает их (тест поднятия конечностей – элевационный). Перкуссия ствола срединного нерва на уровне лучезапястного сустава вызывает иррадиирующие в пальцы боли (симптом Тинеля).
Часто проявляется положительный симптом Фалена, а также возникают парестезии в среднем пальце.
Справочно. В развитии заболевания также отмечается атрофия тенара, ослабление короткой отводящей мышцы и мышцы, противопоставляющей большой палец, что проявляется уменьшением силы сдавления между большим и указательным пальцами.
Согласно данным исследования, у 60 пациентов с признаками туннельной невропатии срединных нервов на уровне карпального канала без прямой травмы верхних конечностей в анамнезе, односторонний карпальный туннельный синдром наблюдался у 40% (n=24), а двусторонний – у 60% (n=36).
Средний возраст пациентов составил 43±8,2 года. Также были выявлены устойчивые и эпизодические невропатические боли, встречающиеся в 63% (n=38) случаев, из которых у 26% (n=16) отмечались постоянные ощущения невропатической боли, а у 36% (n=22) – эпизодические боли.
Справочно. Отмечены общие (системные) и местные факторы риска согласно классификации Ю.Э. Берзиньш (1989). У 25% пациентов обнаружены воспалительные изменения окружающих тканей (артриты, тендовагиниты).
Невропатия локтевого нерва и его ветвей
Существуют две возможные области, где локтевой нерв может быть подвергнут сдавлению: в области локтевого сустава и в запястье (канал Гийона).
Кубитальный туннельный синдром
Это второе по частоте встречаемости сдавление нерва верхней конечности. Заболеваемость составляет 25 случаев на 100 000 человеко-лет, и у мужчин оно проявляется вдвое чаще, чем у женщин.
Справочно. Большинство пациентов становятся нетрудоспособными из-за боли, онемения и мышечной слабости, что приводит к значительной экономической нагрузке.
Сдавление локтевого нерва на уровне локтевого сустава может проявляться в двух типичных местах:
в кубитальном канале, образованном бороздой локтевого нерва, находящейся позади медиального надмыщелка плеча, и фиброзной пластинкой, растянутой между медиальным надмыщелком плеча и локтевым отростком;
в месте выхода локтевого нерва из кубитального канала, где он сдавливается фиброзной аркой, растянутой между двумя головками локтевого сгибателя запястья.
Длительное сдавление локтевого нерва, происходящее в результате длительного пребывания в постели (особенно у больных в бессознательном состоянии), часто приводит к невропатии локтевого нерва из-за его сдавления между рукой и краем кровати. Длительное использование телефона также может привести к нарушению функции локтевого нерва.
Ранними признаками невропатии являются онемение, боль или зуд вдоль локтевого края кисти, в V и локтевой половине IV пальцев. При пальпации и проколке ствола локтевого нерва на уровне локтевого сустава наблюдается его болезненность и онемение в зоне иннервации локтевого нерва на кисти.
При развитии болезни появляются двигательные расстройства, которые проявляются в слабости отведения и приведения V и IV пальцев, типичным положением рук в виде когтистой кисти, атрофией мышц гипотенарной зоны и межкостных мышц, особенно первой межкостной мышцы.В диагностике используют:
тест Тинеля: при постукивании молотком по области прохождения нерва в области медиального надмыщелка возникает боль в латеральной части плеча, иррадиирующая в безымянный палец и мизинец; тест с резким сгибанием локтя, когда появляются онемение в безымянном пальце и мизинце;
тест Питра, когда, положив руку ладонью на стол, больной не может привести последние два пальца к средней линии и не в состоянии поцарапать стол ногтем мизинца.
Синдром ложа Гийона
Этот туннельный синдром запястья был описан Jean Casimir Félix Guyon в 1861 году. В большинстве случаев синдром Гийона вызван хронической профессиональной, бытовой или спортивной травмой ладонной ветви лучевого нерва на уровне запястного сустава: например, при велосипедном (мотоциклетном) параличе, возникающем от сдавления локтевого нерва ручками руля, от нажима рабочими инструментами или от длительного использования костыля.
Другими причинами синдрома Гийона могут быть анатомические аномалии, ревматоидный артрит, мышечные аномалии, опухоли, патология локтевого нерва, беременность и другие.
Справочно. Синдром Гийона проявляется болями и онемением в области иннервации ладонной ветви локтевого нерва, а также слабостью приведения и отведения V и IV пальцев кисти. На поздних стадиях болезни развивается атрофия гипотенарной зоны и межкостных мышц.
При сдавлении ладонной ветви локтевого нерва в ложе Гийона сохраняется чувствительность в области иннервации тыльной ветви локтевого нерва на локтевой половине тыльной поверхности кисти, в отличие от компрессии локтевого нерва на уровне локтевого сустава.
Туннельный синдром причины
По мнению многих исследователей, анатомическая узость канала является лишь одним из предрасполагающих факторов для развития туннельного синдрома. В последние годы были собраны данные, указывающие на генетическое обоснование этой анатомической особенности.
Еще одной возможной причиной развития туннельного синдрома может быть наличие врожденных аномалий, таких как дополнительные фиброзные тяжи, мышцы, сухожилия и рудиментарные костные шпоры.
Развитию туннельного синдрома способствуют:
некоторые метаболические и эндокринные заболевания (например, сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз);
заболевания суставов, костной ткани и сухожилий (такие как ревматоидный артрит, ревматизм, подагра);
состояния, сопровождающиеся гормональными изменениями (например, беременность), — объемные образования как в нерве (например, шваннома, неврома), так и вне нерва (например, гемангиома, липома).
Справочно. Также развитию туннельного синдрома способствуют часто повторяющиеся стереотипные движения и травмы.
Поэтому распространенность туннельного синдрома значительно выше среди представителей определенных профессий (например, стенографисток синдром карпального канала наблюдается в 3 раза чаще).
Туннельный синдром симптомы
Основным симптомом туннельного синдрома является боль. Обычно она возникает при движении и может сохраняться в состоянии покоя, даже будить пациента ночью. Эта боль связана как с воспалительными изменениями в области конфликта нервов и каналов, так и с повреждением нервов.
Справочно. Характерная для туннельных синдромов невропатическая боль может проявляться ощущением прохождения электрического тока (подобно удару электричества) или жгучей боли. На более поздних этапах заболевания боль может быть вызвана мышечным спазмом.
Дополнительные симптомы включают двигательные нарушения, такие как снижение силы и быстрая утомляемость. В некоторых случаях развитие заболевания может привести к атрофии мышц и развитию контрактур (например, «когтистая лапа» или «обезьянья лапа»).
При компрессии артерий и вен возможно появление побледнения, снижения локальной температуры или синюшности и отёчности в месте поражения.
В общем случае туннельный синдром, вызывает различные симптомы, которые могут включать:
- боль, онемение или покалывание в руке, особенно в большом и указательном пальцах, а также в среднем и безымянном пальцах;
- усиление симптомов ночью;
- слабость и уменьшение силы в руке, что может привести к трудностям с выполнением повседневных задач, таких как удержание предметов;
- отёчность в районе локализации болевого ощущения;
- трудности с мелкой моторикой, координацией и чувствительностью.
Эти симптомы могут появляться постепенно и усиливаться со временем.
Туннельный синдром диагностика
Диагностика туннельного синдрома обычно включает в себя несколько этапов:
медицинский осмотр: врач проведет осмотр и задаст вопросы о симптомах, медицинской истории и предшествующих травмах;
тесты на чувствительность и мышечную силу: врач может провести тесты, чтобы оценить чувствительность и мышечную силу в зоне поражения;
электромиография (ЭМГ): это тест, который измеряет электрическую активность в мышцах и нервах, чтобы оценить степень повреждения нервов;
нейровизуальная электростимуляция (НВЭС): это тест, включающий нервно-мышечное возбуждение, который также используется для оценки функции нервов и мышц;
ультразвуковое исследование: ультразвук может использоваться для визуализации структур в области запястья и оценки возможных причин компрессии нервов;
иногда может быть проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) для дополнительной визуализации тканей и структур.
Справочно. После проведения необходимых тестов врач сможет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение.
Лечение туннельного синдрома
Лечение синдрома может быть консервативным или хирургическим.
Основной принцип консервативной терапии заключается в освобождении сдавленного нерва и восстановлении его функций.
Справочно. Патогенетическая терапия включает применение дегидратирующих средств, лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию в периферических сосудах, препаратов, способствующих регенерации нервных волокон и улучшению передачи сигналов в нервно-мышечных соединениях.
Также используются физиотерапевтические методы, акупунктура, лечебная физкультура. Обычно пациентам с легкими симптомами и недлительным течением болезни рекомендуются консервативные методы, такие как:
- шинирование,
- глюкокортикостероиды,
- модификация двигательной активности,
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
- диуретики,
- витамины группы B,
- анальгетики (габапентин),
- венотоники,
- нейрометаболические средства (препараты альфа-липоевой кислоты),
- антигипоксанты,
- антиоксиданты и другие.
Хирургическое вмешательство (высвобождение сдавленного нерва путем разрезания окружающих тканей, а также проведение пластики канала) применяется в случае неэффективности консервативных методов, наличия значительных неврологических нарушений, быстрого прогрессирования симптомов и частых рецидивах.
Первостепенной и критически важной задачей перед врачом является максимально быстрое и эффективное облегчение боли. НПВП являются препаратами первого выбора для обезболивания. Нимесулид (Найз®) — широко используемый препарат из группы НПВП.
Молекула нимесулида обладает «базическими» свойствами, которые затрудняют ее проникновение в верхние части пищеварительного тракта, что существенно уменьшает возможность раздражения слизистой оболочки. С другой стороны, благодаря своим химическим свойствам нимесулид может легко проникать и накапливаться в очагах воспаления (например, в воспаленном суставе) в более высокой концентрации, чем в плазме крови.
Данные о лучшей переносимости нимесулида по сравнению с другими НПВП получены в ряде исследований. F. Bradbury провел оценку частоты осложнений со стороны пищеварительного тракта при использовании в клинической практике диклофенака (n=3553), нимесулида (n=3807) и ибупрофена (n=1470). Большинство пациентов (77,8%) принимали НПВП не более 14 дней.
Оказалось, что суммарная частота гастроинтестинальных осложнений при использовании нимесулида была сопоставима с таковой при применении ибупрофена (8,1 и 8,6%), но значительно ниже, чем при использовании диклофенака (2,1%; р
A. Conforti A. et al. оценили количество серьезных нежелательных эффектов, связанных с приемом различных НПВП. В этом исследовании было проанализировано 10 608 подобных сообщений. Согласно полученным данным, нимесулид вызывал серьезные повреждения пищеварительного тракта в два раза реже, чем другие НПВП.
Справочно. Препарат Найз® имеет относительно низкий уровень осложнений, составляющий 10,4%, по сравнению с 21,2% у диклофенака, 21,7% у кетопрофена и 18,6% у пироксикама.
Таким образом, нимесулид (Найз®) обладает благоприятным сочетанием анальгетического, противовоспалительного действия и хорошей переносимостью.
Риск развития побочных эффектов при длительном использовании нимесулида суммарно ниже, чем при применении традиционных (неселективных) НПВП. Поэтому нимесулид является препаратом первого выбора для лечения различных болевых синдромов.
Справочно. Финансовая доступность представляет собой важный фактор при принятии решения о применении препарата Найз® в нашей стране. Этот аспект имеет особое значение для социально уязвимых групп пациентов, которым требуется длительное применение НПВП.
Эффективным и приемлемым методом лечения для большинства видов туннельных невропатий является блокада, включающая введение анестетика (новокаина) и гормона (гидрокортизона) в область ущемления. Другими эффективными методами для уменьшения боли и воспаления могут быть электрофорез, фонофорез с димексидом и другими анестетиками.
Хирургическое вмешательство часто используется, когда другие методы оказания помощи пациенту не дали результатов. Однако, по определенным показаниям, предложение пациенту хирургического лечения может быть оправданным.
Справочно. Хирургическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления и «реконструкции туннеля».
Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Кипервас И. П. Туннельные синдромы. М.: НЬЮДИАМЕД; 2010; 520 с.
2. Скоромец А. А., Герман Д. Г., Ирецкая М. В., Брандман Л. Л. Туннельные компрессионно-ишемические моно- и мультиневропатии. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015; 376 с.
3. Пизова Н.В. Клиника, диагностика и терапия некоторых туннельных синдромов верхних конечностей // РМЖ. 2017. № 21. С. 1548–1552.
4. Левин О.С. Полиневропатии. М.: МИА, 2005. 495 с.
5. Лобзин В.С. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии. Л.: Медицина. 1984. 298 с.
6. Баринов А.Н. Туннельные невропатии: обоснование патогенетической терапии // Врач. 2012. №4. С. 31–37
