Обсессивно-компульсивное расстройство это психическое расстройство, характеризующееся наличием навязчивых мыслей и компульсий (повторяющихся действий).
Справочно. ОКР является одной из 10 главных причин инвалидности по всему миру.
Распространение расстройства среди взрослых составляет от 1,5 до 3%, с типичным началом в возрасте от 18 до 29 лет, но также может проявляться в детском и старческом возрасте, а у женщин — во время беременности или после неё.
Хотя ОКР чаще встречается у женщин, у мужчин оно возникает в среднем раньше. Эпидемиологические исследования показали, что ОКР диагностируется почти одинаково часто в различных странах.
Несмотря на значительное влияние на качество жизни, многие пациенты не обращаются в поликлинику за помощью и, как следствие, не получают адекватного лечения.
Обсессивно компульсивное расстройство что это
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — это хроническое заболевание, которое может привести к инвалидности и имеет серьезные негативные последствия, как социальные, так и экономические.
Изучение этого расстройства началось еще в 1617 году с работ Платтера, а в 1621 году Братон опубликовал свои исследования страха перед смертью, одной из форм ОКР. Ескироль в 1827 году описал другой аспект этого расстройства под названием «болезнь сомнений».
Основой ОКР являются навязчивые мысли (обсессии — повторяющиеся нежелательные и вызывающие дистресс мысли) и компульсии (повторяющиеся действия, ритуалы, направленные на уменьшение дистресса).
Дебют обсессивно-компульсивного расстройства обычно приходится на подростковый возраст, и, хотя может диагностироваться у представителей любой возрастной категории, чаще всего это возрастной промежуток от 10 до 24 лет.
Обсессии и компульсии
Обсессии представляют собой нежелательные и навязчивые мысли, позывы или образы, которые обычно вызывают сильное беспокойство или тревогу. Они могут касаться опасности (например, страх причинить вред себе или другим), гигиены (например, боязнь грязи или заражения), запретных мыслей (например, агрессивные или сексуальные мысли), а также симметрии.
Справочно. Обсессии неприятны для человека, поэтому он обычно пытается игнорировать их, подавлять или нейтрализовать выполнением ритуалов, называемых компульсиями, чтобы снизить тревогу, вызванную этими мыслями.
Компульсии, также известные как ритуалы, представляют собой избыточное, повторяющееся и осознанное поведение, которое люди исполняют с острой потребностью предотвратить или уменьшить тревогу, вызванную навязчивыми мыслями, или нейтрализовать сами эти мысли.
Примеры компульсий включают:
- чистку (например, мытье рук или принятие душа);
- проверку (например, проверка, закрыты ли двери, выключен ли свет);
- счет (например, повторение определенных действий определенное количество раз);
- организацию (например, укладку предметов на рабочем столе или в кухне по определенной схеме).
Большинство ритуалов являются очевидными, такие как мытье рук или проверка замков, но есть и такие, которые проходят незамеченными в окружении, такие как молчаливые повторяющиеся подсчеты или повторяющиеся утверждения.
Компульсивные ритуалы обычно должны быть выполнены в точном соответствии с жесткими правилами. Ритуалы могут быть связаны или не связаны с событием, вызывающим страх.
Если ритуалы действительно связаны с событием (например, мытье для поддержания чистоты или проверка плиты для предотвращения пожара), то они проявляются в явно избыточной форме, например, пациент проводит несколько часов под душем каждый день или проверяет 30 раз, выключена ли плита, прежде чем покинуть дом.
В любом случае, обсессии и/или компульсии должны отнимать много времени (например, до 1 часа в день или часто гораздо больше) и вызывать значительный дискомфорт или затруднения в повседневной жизни.
Справочно. В крайних случаях обсессии и компульсии могут привести к утрате способности к нормальному функционированию.
ОКР осложнения
Осложнения ОКР могут быть связаны с присоединением других психических расстройств (коморбидность), таких как депрессивные, тревожные расстройства или суицидальные мысли, особенно если симптомы ОКР не поддаются коррекции.
Это происходит потому, что люди не могут избавиться от своих навязчивых мыслей и поведения. Часто возникает злоупотребление транквилизаторами, алкоголем или другими психоактивными веществами, что может ухудшить течение болезни.
Справочно. На фоне выраженных навязчивых мыслей пациенты могут испытывать низкое качество жизни, они могут мешать нормальному социальному функционированию, снижать работоспособность и нарушать коммуникативные функции.
Коморбидность, что в переводе с латинского означает «сосуществование», описывает ситуацию, когда у одного пациента присутствуют два или более заболевания, синдрома или психических расстройств, имеющие общий патогенетический механизм или проявляющиеся одновременно.
Расстройства ОКР часто наблюдаются вместе с другими психическими расстройствами — по результатам масштабных эпидемиологических исследований, было установлено, что 90% пациентов с ОКР в течение своей жизни также сталкивались хотя бы с одним другим психическим заболеванием.
Чаще всего у пациентов с ОКР наблюдается коморбидность с:
- тревожными расстройствами (около 75%);
- аффективными расстройствами (65%);
- расстройствами контроля импульсов (50%);
- зависимостью от психоактивных веществ (40%).
Также были установлены сопутствующие заболевания ОКР с:
- расстройствами пищевого поведения (17%);
- синдромом Туретта (до 80% пациентов с синдромом Туретта страдают ОКР);
- шизофренией (около 12% пациентов с ОКР).
Справочно. Это может повышать обращаемость за медицинской помощью и усложнять диагностику ОКР.
Имеется значительное распространение бессонницы среди пациентов с ОКР, что также представляет собой значительную проблему.
Исследования показали, что около 40% всех пациентов с ОКР страдают от клинически значимой бессонницы, и подобные результаты были получены как у взрослых, так и у детей-пациентов.
Многие исследования показали, что пациенты с ОКР часто обращаются за помощью в связи в первую очередь с коморбидными расстройствами, включая бессонницу, что подчеркивает необходимость для врачей различных специальностей более тщательно опрашивать пациентов на предмет наличия у них ОКР.
Классификация ОКР
В практике так много различных видов обсессий и внешних проявлений компульсивного поведения, что полностью охарактеризовать их довольно сложно. Существует несколько подходов к классификации навязчивых мыслей, однако чаще всего применяется деление на четыре основных типа.
Таблица 1. Основные клинические варианты ОКР.
| Содержание ОКР | Типичные обсессии | Типичные компульсии |
|---|---|---|
| Загрязнение | Беспокойство из-за наличия грязи, загрязнения и/или возможных болезнетворных бактерий. | Мытье рук и тела, обеззараживание тела и предметов вокруг себя. Регулярная уборка. |
| Сомнение и вред | Беспокойство о действиях, которые могут нанести вред пациенту или окружающим. | Многократные проверки (дверей, газовой плиты и т. д.) и документирование правильно выполненных действий с помощью фотографий и видеозаписей. |
| Табуированные и аморальные мысли | Навязчивые мысли и образы сексуального, агрессивного или религиозного содержания. | Повторное выполнение действий, молитвы, предпринимаемые меры предосторожности — закрытие окон, избегание острых предметов. |
| Симметрия и порядок | Беспокойство о симметричном или «правильном» расположении предметов. | Перегруппировка и систематизация предметов. Навязчивые подсчёты. |
Стоит отметить, что данные выделенные типы легко могут совмещаться между собой и образовывать переходные формы.
Навязчивые мысли (обсессии) могут проявляться в различных формах: аритмомания, навязчивые репродукции, ономатомания.
«Умственная жвачка» проявляется в непреодолимом желании пациентов обдумывать вопросы, на которые невозможно найти ответ.
Аритмомания или навязчивый подсчет проявляется в постоянном пересчете предметов, которые обычно находятся в поле зрения человека.
Справочно. Навязчивые репродукции проявляются в болезненном стремлении пациента вспоминать что-то, что в действительности не имеет личного значения в данный момент.
Ономатомания — это навязчивое желание запоминать имена, термины, названия и другие слова.
При обсессивно-компульсивном расстройстве можно обнаружить различные формы компульсий, которые могут выражаться в виде простых символических действий.
Это означает, что пациенты устанавливают собственные «запреты» или табу на выполнение определенных действий. Например, пациент может считать шаги, чтобы предугадать, что его ждет — неудача или успех. Или же пациент может ходить только по правой стороне улицы и открывать дверь только правой рукой.
Другой вариант — это стереотипное самоповреждение, например, выдергивание волос на своем теле, выдергивание и поедание волос, выщипывание своих ресниц по болезненным соображениям.
Однако во многих случаях (как, например, в последнем) необходимо провести точную и глубокую дифференциальную диагностику с другими психическими расстройствами, которую проводит врач.
Справочно. Также могут встречаться навязчивые влечения, которые возникают эпизодически, без видимой мотивации, пугают пациентов и обычно не реализуются, поскольку сталкиваются с активным сопротивлением со стороны человека.
Навязчивые влечения возникают внезапно, неожиданно, в ситуациях, когда могут возникать и адекватные побуждения.
Причины ОКР
Нет точных данных о причинах возникновения обсессивно-компульсивного расстройства. Однако можно выделить несколько групп гипотез этиологических факторов.
Биологические факторы могут включать различные заболевания головного мозга, включая травмы при родах, а также функционально-анатомические особенности и особенности деятельности вегетативной нервной системы.
Также к биологическим факторам относят нарушения обмена серотонина, дофамина, норадреналина, и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Также имеются данные о влиянии генетических факторов на развитие обсессивно-компульсивного расстройства.
Справочно. Психологические теории также играют роль. Например, психоаналитическая теория объясняет возникновение навязчивых мыслей как способ снижения тревожности и агрессии.
Различные конституциональные особенности личности также могут играть роль.
Некоторые исследователи также отмечают возможное влияние экзогенно-психотравмирующих факторов, таких как семейные, рабочие и половые отношения, на возникновение обсессивно-компульсивного расстройства.
Еще одна категория — социологические теории (включая когнитивные), которая может проявляться в неподходящем ответе организма на определенные специфические ситуации:
Личность не может избавиться от испорченных или бесполезных предметов, даже если они не имеют личностной ценности;
Она сопротивляется делегированию полномочий или сотрудничеству с другими людьми, пока они не соответствуют ее способу работы (все должно быть сделано по ее условиям);
Боится тратить деньги на себя и других, так как считает, что деньги должны быть сохранены для чрезвычайных ситуаций в будущем;
Проявляет ригидность и упрямство.
Справочно. Если присутствует более 4-х характеристик (обычно от 4 до 8-ми), то с большой вероятностью можно говорить о обсессивно-компульсивном расстройстве личности.
Симптомы ОКР
Сущность симптоматики скрыта в терминологии расстройства. Заболевание проявляется навязчивым состоянием, которое может выражаться в обсессиях, компульсиях или их комбинированной форме.
Некоторые авторы также включают фобии в понятие этого заболевания и, следовательно, в его симптоматику, но поскольку по МКБ-10 фобии рассматриваются как отдельное заболевание или как проявление обсессий, они не будут включены в список симптомов.
Обсессии — это навязчивые, неподдающиеся контролю, неприятные и непроизвольные мысли. Важным диагностическим критерием также является то, что пациент воспринимает обсессии как свои собственные, а не приходящие извне.
Справочно. Обсессии могут иметь вид опасений, сомнений, травмирующих, неприятных воспоминаний, размышлений и страхов.
Компульсии представляют собой навязчивые, неподдающиеся контролю действия, которые очень трудно, но возможно подавить усилием воли. Другое распространенное название для них — психологический ритуал.
Несмотря на то, что такое поведение зачастую имеет защитный характер, компульсии не несут в реальности действенности и часто считаются пациентами бесполезными.
Наиболее распространенные проявления обсессивно-компульсивного расстройства включают:
- мизофобию (навязчивый страх загрязнения с соответствующим поведением);
- «собирательство» (страх выкидывать что-либо и тревога, что это может понадобиться в будущем);
- навязчивые религиозные мысли;
- навязчивые сомнения (страх оставить включенным утюг, плиту, свет, открытым кран с водой);
- навязчивый счет чисел или что-либо связанное с цифрами (подсчет цифр, повторение номеров определенное количество раз и прочее);
- навязчивые мысли о симметрии (проявляющиеся в одежде, расположении предметов интерьера и др.).
Справочно. Отметим, что такие проявления обычно имеют постоянный и болезненный характер для данного человека.
ОКР в МКБ
Использование Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) привело к существенным изменениям в подходах к пониманию и диагностике ОКР.
Анализ диагностических критериев позволил выделить три ключевые тенденции, которые отличают МКБ-11 от предыдущих диагностических систем.
Во-первых, ОКР было выведено из категории тревожных расстройств и обрело нозологическую самостоятельность.
Наличие тревоги при ОКР не обязательно, а негативные эмоции, связанные с наличием обсессий, могут описываться в гораздо более широких терминах. Для тревожных расстройств не характерно наличие систематически повторяющегося поведения, являющегося одной из неотъемлемых черт ОКР.
Справочно. Несмотря на сходство основных подходов к терапии, тревожные расстройства и ОКР лечатся по-разному.
Во-вторых, ОКР было выделено как отдельное расстройство и стало основой для создания группы психических расстройств — обессивно-компульсивного спектра.
В эту группу включены расстройства, которые хотя и не соответствуют полностью диагностическим критериям ОКР, но имеют черты повторяемости навязчивого поведения и сходные нейровизуализационные параметры.
Это расширение спектра ОКР привело к тому, что теперь ведущие мировые эксперты рассматривают значительную часть психических расстройств, часто наблюдаемых вне рамок психиатрической сети, включая ипохондрические и дисморфические расстройства.
Присоединение этих расстройств к спектру ОКР также привело к лучшему пониманию их патогенеза и оптимизации подходов к терапии, где когнитивно-поведенческая терапия и использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина оказались эффективными методами лечения.
В-третьих, было введено понятие «с низкой или отсутствующей критикой» для всех расстройств обсессивно-компульсивного спектра, что значительно расширило диагностику ОКР.
Справочно. Пациенты с ОКР могут иметь низкую критику к своим симптомам и не сомневаться в правдивости своих опасений.
Это может привести к неправильному диагнозу и назначению неподходящей терапии. Эти изменения также привели к деконструкции термина «соматический бред» и изменению подходов ведения пациентов с таким диагнозом.
Таблица 2 Расстройства обсессивно-компульсивного спектра по МКБ-11
| Расстройство обсессивно-компульсивного спектра | Клиническая характеристика |
|---|---|
| Дисморфическое расстройство | Непреодолимая тревога по поводу своего внешнего вида, уверенность в собственной непривлекательности. Постоянные попытки скрыть физический дефект или изменить его с помощью операции. |
| Патологическая озабоченность собственным запахом | Уверенность в том, что от тела идет неприятный запах для окружающих.Попытки скрыть его при помощи духов, избегание пребывания в закрытом пространстве с другими людьми. |
| Ипохондрия | Постоянное беспокойство о возможном наличии хронического или опасного заболевания. Частые походы к врачам или прохождение медицинскихобследований. |
| Патологическое накопительство | Собирание ненужных предметов или мусора, которые приводят к загромождению места проживания. |
| Патологические телесно-направленные повторяющиеся действия | Постоянные действия, которые связаны с мелкими повреждениями кожи, ее придатков или слизистых оболочек – вырывание волос, укусы губ, раздирание кожи |
ОКР диагностика
Диагноз обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) устанавливается, когда состояние пациента соответствует следующим трем критериям:
наличие устойчивых обсессий и/или компульсий;
обсессии и компульсии занимают много времени (более 1 часа в день) или приводят к значительному дистрессу или нарушениям в одной из важных сфер жизнедеятельности;
симптомы не являются проявлением другого заболевания или следствием воздействия психоактивных веществ или лекарств.
Кроме того, есть несколько типичных клинических особенностей ОКР. Например, при этом расстройстве навязчивые действия не обязательно приносят удовольствие, что отличает их от расстройств влечений.
Тем не менее, многие пациенты сообщают, что их навязчивые действия сопряжены с положительными эмоциями, так как они помогают им избавиться от тревоги или внутреннего напряжения.
Справочно. Следует отметить, что для диагностики обсессий необходимо, чтобы они были воспринимаемы как что-то неприятное и чуждое, а не как естественная часть психики.
Таким образом, не следует диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство у человека, который считает нормальным проверять газовую плиту перед уходом из дома.
Традиционно обсессии рассматриваются как что-то, к чему пациент относится критически, однако результаты исследований показывают, что степень этой критичности может значительно варьировать. При этом уровень критичности по отношению к обсессиям может различаться как у разных пациентов, так и у одного пациента в зависимости от уровня тревоги.
Обсессивно-компульсивное расстройство лечение
Ведущие мировые клинические рекомендации рассматривают когнитивно-поведенческую психотерапию (КПТ) и/или применение СИОЗС как первую линию терапии ОКР.
Справочно. Изолированное использование КПТ предпочтительнее для легких случаев ОКР, в то время как в более тяжелых случаях рекомендуется комбинировать КПТ с СИОЗС или другими лекарственными препаратами.
Применение СИОЗС при ОКР предполагает более высокие дозы и более длительное лечение, согласно рекомендациям Американского общества психиатров.
Все СИОЗС имеют сопоставимый профиль эффективности в отношении ОКР, однако различия в переносимости и дополнительных фармакологических эффектах требуют основательного анализа для выбора оптимального препарата. Эти аспекты особенно важны для хронического течения ОКР и требуют адекватной приверженности.
В связи со сказанным большой интерес представляет один из СИОЗС — флувоксамин. Этот препарат помимо основного серотонинергического действия обладает еще двумя дополнительными свойствами.
Во-первых, флувоксамин является сильным агонистом сигма-1-рецепторов, что существенно усиливает его противотревожную активность, снижая риск повышения уровня тревоги в начале терапии и усиливая эффект при обсессивно-компульсивном расстройстве.
Во-вторых, флувоксамин способен блокировать цитохром 1A2 в печени, что приводит к повышению уровня мелатонина (у пациентов, не принимающих другие лекарства).
Этот механизм хорошо объясняет способность флувоксамина улучшать сон без существенной седации, что отличает его от других СИОЗС. Важность этого эффекта становится еще более очевидной в свете представленных данных о коморбидности обсессивно-компульсивного расстройства с нарушениями сна, включая детскую популяцию.
Справочно. Еще одним значимым преимуществом флувоксамина является хорошо документированная эффективность и безопасность в детской популяции (дети старше 8 лет), что делает его одним из немногих препаратов, которые могут быть назначены этой категории пациентов.
Дозирование флувоксамина имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для наиболее эффективного применения препарата. Согласно клиническим рекомендациям, при обсессивно-компульсивном расстройстве флувоксамин следует назначать в высоких дозах, и при хорошей переносимости оптимальной дозой будет 300 мг в сутки (у детей с ОКР – 200 мг в сутки).
При этом увеличение дозы препарата должно происходить плавно, а общую дозу целесообразно разбивать на два-три приема в связи с относительно коротким периодом полувыведения данного препарата.
Справочно. Существует множество подходов к лечению резистентного обсессивно-компульсивного расстройства, но в целом они имеют более низкий уровень доказательной базы по сравнению с терапией ингибиторами обратного захвата серотонина.
По этой причине рекомендуется применять комбинированные лекарственные стратегии только в случае убедительного доказательства неэффективности нескольких ингибиторов обратного захвата серотонина в достаточной дозе.
Среди стратегий преодоления резистентности обычно упоминаются переход на кломипрамин, в том числе внутривенное введение, добавление атипичного антипсихотика в небольшой дозе или глутаматергического препарата (мемантин, ламотриджин или топирамат), а также нейромодуляции с использованием транскраниальной магнитной стимуляции или нейрохирургических операций.
Ошибки при лечении
В свете вышесказанного, имеет смысл привести список наиболее распространенных ошибок, которые существенно ухудшают прогноз у пациентов с расстройствами обсессивно-компульсивного спектра.
Ошибки в терапии ОКР:
Применение недостаточной дозы СИОЗС;
Недостаточная продолжительность лечения (менее 6 месяцев), что может привести к неправильному выводу об отсутствии эффективности терапии;
Переход на кломипрамин до демонстрации неэффективности нескольких СИОЗС;
Лечение только психофармакотерапией без использования когнитивно-поведенческой терапии;
Госпитализация в стационар без признаков резистентности или угрозы для жизни и здоровья пациента;
Применение антипсихотиков в больших дозах;
Назначение антипсихотиков без предшествующего неэффективного курса СИОЗС;
Использование дополнительных препаратов без доказанной эффективности при ОКР, таких как соли вальпроевой кислоты или лития.
ОКР прогноз
Без помощи специалиста и правильного лечения редко наблюдается ремиссия обсессивно-компульсивного расстройства, что означает уменьшение частоты и интенсивности обсессий и компульсий, менее чем у 20% пациентов.
Чаще всего лечение приводит к длительной ремиссии. Однако если пациент прекращает прием лекарств или психотерапию, или сталкивается с триггером для новых навязчивых мыслей, ремиссия может прерваться.
Полное выздоровление редко достигается. Приблизительно 40% пациентов не реагируют на первоначальное лечение, но у некоторых из них состояние улучшается после смены препарата.
При неблагоприятных условиях (стресс, серьезные заболевания, переутомление) невроз обсессивных состояний может повторно возникнуть. Однако в большинстве случаев симптомы становятся менее выраженными после 35-40 лет. В тяжелых случаях обсессивно-компульсивное расстройство может сказаться на трудоспособности пациента, в некоторых случаях возможна инвалидность.
Справочно. Ход болезни зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих заболеваний и окружающей среды. Улучшение состояния может произойти самостоятельно в течение года после первого обострения.
Однако если обострение длится более года, то скорее всего оно продолжится. Основная цель терапии заключается в снятии обострения и поддержании улучшения с помощью лекарственной поддержки и консультаций с психиатром.
Для подготовки статьи использовались следующие источники:
1. Петелин Д.С, Гамирова А.Н, Сорокина О.Ю, Трошина Д.В, Семин С.А, Болтуева М.Ш, Волель Б.А. Диагностика и терапия расстройств обсессивно-компульсивного спектра в общемедицинской и неврологической практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2023;15(2):98–105. DOI: 10.14412/2074-2711-2023-2-98-105
2. Стась С.Ю. Обсессии контрастного содержания (аспекты коморбидности с расстройствами бредового регистра). Психиатрия (научно-практический журнал). 2007;(2):7-15.
3. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al: Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers 5(1):52, 2019. doi: 10.1038/s41572-019-0102-3
4. Pallanti S, Grassi G, Sarrecchia ED, et al: Obsessive-compulsive disorder comorbidity: Clinical assessment and therapeutic implications. Front Psychiatry 21;2:70, 2011. doi: 10.3389/fpsyt.2011.00070
5. Иванова, Н.В. К вопросу о неврозе навязчивых состояний // Вестник БГУ. — 2009. — №5. – С.210-214
6. Психиатрия: национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1000 с.
