Апноэ во сне — опасное нарушение

Апноэ во сне это разновидность остановки дыхания, касающейся непосредственно периода сна. Напомним, что апноэ это в переводе означает “нет дыхания”.

Физиологически процесс дыхания, управляемый посредством дыхательного центра, по каким-то причинам может прерываться. Понятно, что на короткое время, поскольку мозг без кислорода не может оставаться в живых.

Если апноэ наблюдается в состоянии бодрствования, то человек может осознанно подправить дыхательный цикл. Например, вздохнув глубоко, чтобы легочная вентиляция улучшила поступление кислорода в кровь.

А вот сонное апноэ наступает в период неактивного состояния мозга. В этом случае легочная вентиляция осуществляется при ослабленном контроле процесса. В автоматическом режиме. Человек во сне не в состоянии подключиться к коррекции дыхательного цикла.

Самое неприятно в том, что апноэ сна приводит к кислородному голоданию клеток организма (гипоксия). Как результат — плохой сон и отсутствие полноценного отдыха для организма. Возникает вопрос: может ли быть здоровым человек при наличии таких проблем?

Апноэ сна что это

Справочно. Апноэ во сне это остановки дыхания, проявляющиеся прекращением легочной вентиляции (ЛВ) в периоде сна и длящиеся дольше 10-ти секунд.

В большинстве случаев прекращение ЛВ может длиться от двадцати до тридцати секунд. В тяжелых случаях апноэ может продолжаться дольше минуты и занимать более шестидесяти процентов от всего времени ночного сна.

Тяжелые формы сопровождаются регулярной остановкой дыхания (более 10 приступов апноэ в час), приводя к формированию синдрома апноэ во сне. Десять прерываний дыхания в час вроде бы и не очень много.

Справочно. Но, когда выясняется, что общее время отсутствия дыхания в тяжелых случаях составляет до 60% сна, становятся понятными последствия.

Этот синдром сопровождается:

• выраженным нарушением ночного сна,
• появлением постоянной дневной сонливости,
• снижением памяти,
• ухудшением скорости мышления,
• нарушением способности концентрировать внимание,
• снижением работоспособности и физической выносливости.

Длительно протекающие тяжелые апноэ во сне резко повышают риск развития заболеваний сердца и сосудов, повышения АД, возникновения нарушений мозгового кровообращения.

Для лучшего понимания происходящего в процессе апноэ сна коротко посмотрим, как организован дыхательный цикл и как он управляется.

Дыхательный центр

Процесс дыхания управляется структурой, которая называется дыхательный центр — это несколько групп нервных клеток (нейроны), работающих совместно.

Группы нейронов дыхательного центра располагаются в разных отделах нервной системы. Фактически локализация дыхательного центра размыта, но основная часть нейронов располагается в продолговатом мозге.

Логично предположить, что, поскольку дыхательный цикл состоит из двух частей (вдох-выдох), то и нейронов два вида. И это действительно так. Нейроны, работающие в фазе вдоха — это инспираторные нейроны, и нейроны, работающие в фазе выдоха — это экспираторные нейроны.

Таким образом нервная система (ее часть, которая называется дыхательным центром) через специальные нейроны (инспираторные и экспираторные, а также двигательные, расположенные в шейном и грудном отделах спинного мозга) управляет дыхательными движениями специальной мускулатуры (дыхательная мускулатура).

Справочно. Активность дыхательного цикла регулируется за счет оценки состава крови и тканевой жидкости специальными рецепторами (хеморецепторы продолговатого мозга). Хотя на некоторое время предусмотрена автоматическая работа дыхательного центра в случае сбоя в работе рецепторов.

Легочная вентиляция

Такое сложное название, как легочная вентиляция — это, на самом деле процесс продвижения вдыхаемого воздуха в альвеолы за счет работы дыхательной мускулатуры. В альвеолах происходит газообмен с кровью.

Этот процесс заложен в человеческом организме природой. Мы не задумываемся над тем, как он происходит. На самом деле все достаточно просто.

Справочно. Специальные рецепторы (хеморецепторы) продолговатого мозга настроены на определенное напряжение двуокиси углерода (Рсо) в артериальной крови. Изменения в ту или иную сторону приводят к формированию соответствующего импульса для дыхательного центра (чаще дышать/реже дышать).

Нормальное состояние дыхания для среднего человека — 500 мл. воздуха за одно движение. При частоте дыхания 15 в минуту в легкие поступает 7 — 8 литров воздуха в минуту. Это усредненные данные.

При развитии сонного апноэ необходимый для нормальной прокачки объем воздуха уменьшается.

Есть данные о том, что хеморецепторы также чувствительны к снижению рН окружающей их внеклеточной жидкости. При этом уровень рН артериальной крови влияет на легочную вентиляцию независимо от Рсо. По этой причине она может усиливаться при метаболическом ацидозе, несмотря на снижение Рсо, в артериальной крови.

Патогенез развития апноэ сна

Вся патогенетическая цепочка нарушений при апноэ сна связана с развитием острого эпизода удушья. Приводить к удушью могут нарушения работы дыхательного центра (центральное апноэ) или снижение мышечного тонуса глотки и сужение ее просвета (обструктивное апноэ сна).

На фоне острого приступа удушья развивается выраженный дефицит кислорода в артериальной крови, приводящий к формированию стрессовых реакций и активации симпатоадреналовой нервной системы.

Резкое повышение артериального давления и нарушение работы внутренних органов способствует частичной активации (пробуждению) мозга. В качестве компенсаторной реакции отмечается восстановление тонуса глоточной мускулатуры (или активация дыхательного центра) и восстановление дыхания.

Справочно. В реальности компенсаторная реакция проявляется громким судорожным всхрапыванием и последующими глубокими вдохами. Это способствует восстановлению нормального дыхания.

Однако после того как мозг засыпает, цикл повторяется.

При тяжелых нарушения ЛВ за одну ночь может регистрироваться до 400-500 эпизодов остановки дыхания.

Частые пробуждения мозга и нарушение структуры ночного сна, а также прогрессирующий дефицит кислорода постепенно приводят к формированию сердечно-сосудистых заболеваний и расстройств неврологического характера.

Чем опасно апноэ во сне

Хроническое тяжелое апноэ во сне может приводить к развитию:

• аритмий различной степени тяжести;
• инсультов и инфаркта;
• синдрома внезапной смерти;
• эритроцитоза;
• нарушений сна, беспокойного поверхностного сна, дневной сонливости, частых пробуждений;
• частых приступов нервозности и повышенной раздражительности;
• сниженной способности концентрировать внимание, ухудшению памяти;
• головных болей после пробуждения.

Также апноэ во сне значительно увеличивает риск развития атеросклероза, метаболических, гормональных и эндокринных расстройств.

Сложно предположить, как отразится снижение работоспособности и продуктивности из-за хронического недосыпания на безопасности нахождения за рулем автомобиля. Это и для профессиональных водителей, и для владельцев собственных автомобилей.

Справочно. Возникающие из-за неполноценного ночного отдыха депрессии и неврозы способны испортить отношения не только на работе, но и с близкими.

Ночная гипоксия способна не только спровоцировать повышение артериального давления и сердечную недостаточность, но и способна довести до летального исхода.

Апноэ во сне последствия

Частая ночная гипоксия, вызываемая апноэ сна, логично приводит к изменению метаболизма. Это, в свою очередь, провоцирует развитие диабета второго типа. Возникают обменные нарушения, приводящие к набору жировой прослойки в области живота. Эта цепочка способствует повышению риска поражения сердца.

Апноэ сна способствует нарушениям функции печени. Может возникнуть неалкогольная жировая болезнь печени за счет внутреннего рубцевания.

Громкий сопутствующий храп вносит разлад в семейные отношения лишая близких полноценного отдыха.

Классификация апноэ во сне

Апноэ во сне разделяют по причинам и степени тяжести.

В зависимости от причины возникновения выделяют обструктивные, центральные и смешанные формы апноэ.

По степени тяжести апноэ принято разделять на легкие, умеренные (среднетяжелые) и тяжелые.

Справочно. Главным критерием при определении степени тяжести апноэ считается частота апноэ и гипопноэ за час (гипопноэ подразумевает неполное спадение глотки и мягкого неба, сопровождающееся снижением дыхательных потоков более чем на пятьдесят процентов).

Поскольку гипопноэ и апноэ несут в себе одинаковые риски для сердечно-сосудистой и нервной системы, их считают вместе, объединяя в индекс ИАГ (индекс апноэ/гипопноэ).

Классификация апноэ по степени тяжести представлена в таблице:

Следует отметить, что степень тяжести нарушения ЛВ напрямую связана с ростом рисков возникновения патологий сердца и сосудов. При индексе апноэ/гипопноэ более 15, риск развития осложнений увеличивается в среднем 2-3 раза. При значении ИАГ более 30, риск развития заболеваний ССС повышается в 5-6 раз.

Центральное апноэ во сне

Центральным апноэ во сне называют гетерогенную группу заболеваний, связанных с нарушением функционирования работы ДЦ (дыхательный центр), но не сопровождающихся обструкцией (нарушение проходимости) дыхательных путей.

То есть, в основе патогенеза центрального апноэ во сне лежит снижение функции или полная остановка работы дыхательного центра.

Центральное апноэ чаще всего протекает в виде бессимптомных дыхательных расстройств.

Справочно. В большинстве случаев, первые признаки центрального апноэ замечает не сам пациент, а его близкие. Они могут обращать внимание на поверхностный тревожный сон, поверхностное частое и неравномерное дыхание, периодические эпизоды остановки дыхания.

Единичные нетяжелые эпизоды центральных форм апноэ в норме часто встречаются у маленьких детей.

К основным симптомам центрального апноэ во сне относят эпизоды утренних головных болей, вялость, постоянную дневную сонливость, ощущение разбитости.

Обструктивное апноэ

Обструктивное апноэ сна (ОАС) — это наиболее распространенный вариант нарушений ЛВ во сне. Данный тип апноэ связан с нарушением проходимости воздуха по респираторному тракту при сохранении функции дыхательного центра.

Справочно. Блокировка прохождения воздушного потока при обструктивном апноэ может быть связана с тяжелыми аллергиями, увеличенными миндалинами, аденоидитом, ожирением.

Синдром ОАС сопровождается частыми дыхательными остановками и проявляется громким храпом, частыми пробуждениями, сонливостью в дневное время суток, головными болями, слабостью, вялостью и ощущением разбитости.

В большинстве случаев, ОАС первыми замечают родственники больного, поскольку им мешает его громкий храп.

Частота встречаемости ОАС у пациентов старше 30 лет составляет 5-7%. После шестидесяти лет частота встречаемости обструктивного апноэ повышается до 30% у мужчин и до 20% у женщин.

У пациентов старше 65 лет частота встречаемости этого синдрома достигает 60%.
У молодых пациентов тяжелые формы встречаются в 1-2%, а у пожилых людей – в 15% случаев.

Смешанное апноэ

Этот вид апноэ определяется сочетанием обструктивного и центрального типа апноэ. Данный тип нарушения дыхания встречается у 1-18% пациентов с апноэ.

Смешанное апноэ сна чаще всего выявляется при лечении ОАС, когда после успешно проведенной терапии выявляется центральное апноэ во сне.

Синдром апноэ у новорожденных

К сожалению, отметим, что у новорожденных апноэ также возникает. Длительность задержек дыхания примерно, как у взрослых. Чаще всего апноэ фиксируется у недоношенных детей.

Однако у грудничков за апноэ часто принимают так называемое периодическое дыхание — это когда между вдохом и выдохом возникает пауза в 2-10 секунд. Если при таких паузах не происходит посинения носогубного треугольника и отсутствуют хрипы, то особо беспокоиться не стоит. Просто нужно понаблюдать дальше.

Справочно. Если задержки дыхания будут проявляться чаще, длительность их возрастет до 20-25 секунд, будут появляться симптомы апноэ, в этом случае необходима консультация с педиатром.

Есть еще одно специфическое состояние, возникающее при первичном апноэ. Оно называется гаспинг дыхание. Применяются и другие названия — гаспинг синдром, синдром одышки.

Гаспинг дыхание

Гаспинг дыхание это быстрое и глубокое вдыхание (короткий идеальный вдох).

Справочно. В этом случае происходит судорожная задержка дыхания с максимальным сокращением инспираторных мышц.

Иногда такое дыхание сопровождается звуками или отдельными затяжными вдохами, когда ребенок задыхается или испытывает удушье. Гаспинг дыхание обычно возникает в ответ на стрессовые ситуации или физическое напряжение, и может служить реакцией организма на угрозу или страдание. Это может быть естественной защитной реакцией, чтобы восстановить баланс кислорода в организме или сообщить о существенных переменных в физическом или эмоциональном состоянии.

Вспомогательная легочная вентиляция помогает восстановить дыхание без осложнений.

Под первичным апноэ может подразумеваться нарушение дыхательной функции, обнаруженное у новорожденного в первые недели жизни: оно распространено у детей, которые рождаются раньше срока либо перенесли родовые травмы

Внимание. Важно то, что гаспинг дыхание может привести к тяжелому состоянию ребенка с последующим летальным исходом.

Считается, что основной причиной гаспинг синдрома является интоксикация бензиловым спиртом при введении внутривенных растворов, содержащих этот спирт. Он используется в растворах как бактериостатик и консервант.

Ситуация с бензиловым спиртом аналогична аллергии — для кого-то вредно, для кого-то нет.

Обструктивное апноэ сна причины

Справочно. Во время сна отмечается выраженное снижение тонуса мышц глотки. При наличии сопутствующих факторов, способствующих сужению просвета глотки, возникает храп.

При продолжении сужения дыхательных путей развивается обструктивное апноэ.

Сужение глотки может быть связано с:

• ожирением (наиболее распространенная причина);
• анатомическими особенностями (увеличением миндалин, развитием полипов в носовых ходах, искривлением носовой перегородки, удлинением небного язычка, развитием новообразований);
• ретрогнатией и микрогнатией (смещенной назад уменьшенной нижней челюстью);
• гипотиреозом (снижением гормонсинтезирующей функции щитовидной железы);
• акромегалией (патологическим увеличением некоторых частей тела из-за увеличенного синтеза гормона роста у взрослых пациентов).

Причины развития центрального апноэ связаны с нарушением работы дыхательного центра (нарушения кровообращения в тканях головного мозга, травмы головы, инфекции, интоксикации).

Факторы риска развитие апноэ во сне

К факторам риска, способствующим развитию апноэ во сне, относят:

• мужской пол и возраст старше сорока лет;
• метаболические нарушения и избыточную массу тела;
• наличие толстой короткой шеи;
• эндокринные заболевания (нарушение гормонсинтетической функции щитовидной железы, акромегалию);
• различные интоксикации (алкогольная, лекарственная, наркотическая, инфекционная и другие);
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• неврологические расстройства, сопровождающиеся слабостью глоточных мышц;
• семейные формы апноэ во сне;
• различные патологии респираторного тракта и деформации лицевого скелета (искривления перегородки носа, аллергические риниты, поллинозы, полипы, гипертрофическое разрастание миндалин, аденоидов и мягкого неба, маленький размер челюсти).

Справочно. Также следует отметить, что у курильщиков эпизоды апноэ во сне регистрируют в три раза чаще, чем у некурящих людей.

К факторам риска развития центрального апноэ относят возраст старше 65 лет, наличие патологий сердечно-сосудистой системы, перенесенные инсульты и нарушение мозгового кровообращения.

Апноэ во сне симптомы

В большинстве случаев, пациенты имеют типичный внешний вид: тучный мужчина старше пятидесяти лет с толстой короткой шеей, красноватым или синюшно-бордовым одутловатым лицом, гиперемированными склерами и сиплым голосом.

Такие пациенты быстро засыпают и начинают сразу громко храпеть.

Справочно. При наличии значительных анатомических изменений (сильные искривления носовой перегородки, тяжелый аденоидит, гипертрофия миндалин, маленькая челюсть) тяжелое апноэ во сне может регистрироваться и в молодом (и даже в детском) возрасте.

К типичным симптомам апноэ во сне относят:

• эпизоды громкого храпа и нарушения ЛВ во сне;
• частые ночные пробуждения и никтурия;
• отсутствие свежести после сна;
• эпизоды дневной сонливости и утренних мигренозных приступов;
• ночную потливость, отрыжку и изжогу по утрам;
• утреннюю артериальную гипертензию;
• депрессивные нарушения, невроз, раздражительность, эмоциональную нестабильность, ухудшение памяти.

У мужчин также отмечается снижение потенции.

Апноэ во сне осложнения

Если заболевание не было обнаружено и не было лечено своевременно, оно будет прогрессировать и в результате могут возникнуть осложнения, которые иногда являются необратимыми.

Справочно. Это заболевание влияет на различные обменные процессы в организме и приводит к увеличению массы тела. Одним из основных факторов является низкий уровень кислорода.

В настоящее время очевидна связь апноэ сна с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Многолетнее исследование показало значительное увеличение риска сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальной гипертензии) при нарушенном дыхании.

Кроме того, синдром обструктивного апноэ во сне со временем может привести к инфаркту и инсульту, которые часто являются смертельными. Кроме того, апноэ является одной из причин устойчивости к гипотензивной терапии (снижению давления). Поэтому общепризнано, что людям с устойчиво повышенным артериальным давлением необходимо лечение апноэ во сне.

Также было обнаружено, что апноэ ухудшает когнитивные функции, такие как скорость обработки информации, память и зрительное внимание. Возможно, из-за этого люди с апноэ чаще подвергаются авариям.

Апноэ во сне диагностика

Заподозрить наличие апноэ во сне можно при наличии у больного дыхательных остановок во сне или следующих признаков:

• громкий судорожный храп;
• жалобы на постоянную сонливость в дневное время;
• дневные засыпания за чтением книги, просмотром телевизора;
• частые ночные пробуждения и никтурия;
• нарушение сна, длящееся более полугода;
• эпизоды утреннего и вечернего повышения АД;
• ожирение второй-четвертой степени.

При выявлении у пациента трех и более вышеперечисленных признаков следует провести расширенное обследование.

Также расширенное обследование показано при наличии у пациента связанных с апноэ заболеваний (ночной сердечной брадиаритмии, пиквикского синдрома, сердечной недостаточности, хронических обструктивных патологий легких, дыхательной недостаточности, легочного сердца, гипотиреоза, СД второго типа).

Инструментальная диагностика

«Золотым стандартом» диагностики апноэ во сне считается проведение полисомнографии. Эта методика позволяет длительно отслеживать работу многих органов и систем в период ночного сна.

Во время полисомнографии оценивают показатели ЭКГ, ЭЭГ, движения глаз, тонус мышц подбородка, положение тела, уровень насыщения крови кислородом.

Также может быть рекомендовано проведение кардио-респираторных и респираторных мониторингов, компьютерной пульсоксиметрии, холтеровского мониторирования.

Апноэ во сне лечение

Лечение синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) направлено на восстановление нормального уровня кислорода, устранение храпа, повышение бодрости в течение дня, уменьшение прекращений дыхания и нормализацию сна.

В настоящее время существует широкий спектр лечебных методов, включая как хирургическое, так и консервативное лечение, а также изменение образа жизни (например, снижение веса).

Перед началом лечения рекомендуется провести всестороннюю диагностику для определения тяжести СОАС.

Внимание. Своевременное начало лечения приводит к значительному снижению клинических симптомов и, главное, предотвращает прогрессирование заболевания.

Начать лечение апноэ возможно с простых шагов в любой момент. Вот возможные первые шаги к улучшению ситуации.

Консервативная терапия включает назначение ксилометазалина для улучшения носового дыхания, нормализацию режима дня, отказ от курения, употребления спиртного и снотворных средств.

Также рекомендовано спать на боку и приподнимать головной конец кровати на двадцать сантиметров.

Справочно. При лечении апноэ важно устранить сопутствующие факторы риска (ожирение, аденоидит, гипертрофия миндалин, гипотиреоз).

Хирургическое лечение апноэ

Среди хирургических методов лечения апноэ во сне можно выделить ЛОР-вмешательства (в том числе увулопалатопластику) и ортогнатические операции. Увулопалатопластика эффективна при умеренном храпе (редко встречающемся) и при легкой или иногда средней степени тяжести синдрома обструктивного апноэ во сне.

Перед проведением данной процедуры необходимо провести тщательное диагностическое обследование (полисомнографию, слипэндоскопию). В случае тяжелой формы синдрома обструктивного апноэ во сне, операции на органах отоларингологии являются недейственными или могут усугубить состояние.

Ортогнатические операции на верхней и нижней челюсти могут быть применены при любой степени тяжести заболевания. Они достаточно эффективны, однако их подготовка требует продолжительного времени (примерно год), и сами операции являются сложными. Этот метод может быть использован в случае, если пациент отказывается от СИПАП-терапии.

Справочно. В качестве альтернативы ортогнатическим операциям могут быть использованы внутриротовые устройства. Их основная цель, аналогично хирургическим методам лечения, заключается в расширении дыхательных путей на уровне обструкции.

За рубежом также применяется метод электростимуляции подъязычного нерва, который показал свою эффективность при любой степени тяжести заболевания. Однако он является дорогостоящим и на данный момент недоступен в России.

СИПАП-терапия при апноэ

СИПАП-терапия (непрерывное положительное давление во время вдоха) является одним из основных методов лечения апноэ во сне. При этой терапии пациентам предоставляется специальное устройство, которое обеспечивает непрерывный поток сжатого воздуха через маску, надеваемую на лицо во время сна.

Справочно. Это положительное давление помогает поддерживать открытые дыхательные пути и предотвращает их блокировку во время сна.

СИПАП-терапия является эффективным способом устранения симптомов апноэ во сне, таких как храп и прекращения дыхания. Она помогает улучшить качество сна, снизить уровень сонливости днем и улучшить общее самочувствие пациента. Этот метод лечения может быть рекомендован как первая линия терапии для большинства пациентов с апноэ во сне.

Для начала СИПАП-терапии необходимо консультироваться с врачом-специалистом и пройти специальное обследование, которое включает полисомнографию (исследование сна) и другие диагностические процедуры. Врач подберет соответствующий аппарат и настроит его на индивидуальные потребности пациента.

Важно соблюдать регулярность использования СИПАП-терапии и следовать рекомендациям врача по настройке и уходу за аппаратом. Это поможет достичь оптимальных результатов лечения и улучшить общее состояние при апноэ во сне.

Литература

• Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. — М.: Эйдос Медиа, 2002. — 312 с. — ISBN 5-94501-002-2.
• Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ: клиническая физиология, лечение, профилактика. — Петрозаводск: Петрозавод.ун-та, 1994. — 183 с.
• Николин К. М. Синдром сонного апноэ (лекция для врачей). — Санкт-Петербург, 2005. — 24 с.
• Пустозеров В. Г., Жулев Н. М. Современные методы диагностики и лечения нарушений сна: учебное пособие. — Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2002. — 77 с.
• Дубинина Е.А., Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Кравченко С.О. (Бормина С.О.), Бояринова М.А., Орлов А.В., Солнцев В.Н., Свиряев Ю.В., Алёхин А.Н., Конради А.О. Взаимосвязь риска нарушений дыхания во сне и сердечно-сосудистого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. Т. 15. №6. С. 46-52.
• Галактионов Д.А., Казаченко А.А., Кучмин А.Н. и соавт. Скрининговая диагностика синдрома обструктивного апноэ во сне. Вестник российской военно-медицинской академии. 2016. №2(54). С 122-125.
• American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 1994;17:372-377.
• American Academy of Sleep Medicine Task Force Report. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 1999; 22: 667–689.